Αιμίλιος Ι. Ζησούλης
Χειρουργός Οφθαλμίατρος – Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Ιωάννης Αιμ. Ζησούλης
Διευθυντής Οφθαλμολογικής Κλινικής – ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
Αν είστε άνω των 50 ετών και σκέφτεστε χειρουργείο αλλαγής φακού για να απαλλαγείτε από τα γυαλιά — ή αν έχετε ήδη καταρράκτη — υπάρχει κάτι σημαντικό που πρέπει να καταλάβετε πριν πάρετε την τελική σας απόφαση.
Σήμερα, με την τοποθέτηση τεχνητού φακού (ενδοφακός), δεν «αφαιρούμε απλώς τον καταρράκτη». Η χειρουργική του φακού έχει περάσει σε μια νέα εποχή. Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς μπορούμε να σχεδιάσουμε το μετεγχειρητικό οπτικό αποτέλεσμα έτσι ώστε να εξαλειφθεί η εξάρτηση από γυαλιά, ακόμη και λόγω πρεσβυωπίας.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι όλοι οι φακοί κάνουν το ίδιο πράγμα. Ούτε ότι υπάρχει ένας «καλύτερος φακός» για όλους. Και εδώ αρχίζει η σύγχυση. Ένας ασθενής μπορεί να διαβάσει εντελώς αντίθετες εμπειρίες για τον ίδιο φακό: κάποιος να είναι ενθουσιασμένος και κάποιος άλλος απογοητευμένος. Έτσι, πολλοί είτε ψάχνουν μανιωδώς «ποιος φακός είναι ο καλύτερος», είτε απορρίπτουν συνολικά τους φακούς διόρθωσης πρεσβυωπίας ως αποτυχημένη τεχνολογία.
Η ερώτηση όμως «ποιος φακός είναι ο καλύτερος;» είναι λάθος από την αρχή. Δεν υπάρχει ένας φακός που είναι καλύτερος για όλους. Υπάρχει ο κατάλληλος φακός για τον συγκεκριμένο άνθρωπο, με τα συγκεκριμένα μάτια, τις συγκεκριμένες ανάγκες, τον τρόπο ζωής και τις προσδοκίες του.
Για να συμμετέχει στην απόφαση, ο ασθενής πρέπει πρώτα να αντιληφθεί τις διαφορετικές κατηγορίες τεχνητών φακών που έχουμε σήμερα στα χέρια μας: αυτούς που παρέχουν εστίαση σε μόνο μια απόσταση (μονοεστιακοί) και αυτούς με οπτικό σχεδιασμό κάλυψης περισσότερων αποστάσεων (EDOF και πολυεστιακοί συχνά συνολικά αναφερόμενοι ως premium ή πρεσβυωπικοί):
- Μονοεστιακοί / Μονοεστιακοί plus (Ταξινόμηση FDA: HQL)
Ο μονοεστιακός ενδοφακός δίνει μία κύρια εστίαση. Συνήθως ο στόχος είναι η πολύ καλή μακρινή όραση, με υψηλή ποιότητα εικόνας, αντίθεση και ευκρίνεια. Εφόσον όμως επιλέγεται η μακρινή όραση, κοντά παραμένει η πρεσβυωπία και χρειάζονται γυαλιά.
Παραδείγματα ποιοτικών κλασικών μονοεστιακών ενδοφακών είναι οι AcrySof® IQ Monofocal της Alcon, οι enVista® Monofocal της Bausch + Lomb και οι TECNIS™ Monofocal 1-Piece της Johnson & Johnson. Οι φακοί αυτοί μπορούν να προσφέρουν εξαιρετική μακρινή όραση. Δεν έχουν όμως σχεδιαστεί για να διορθώνουν την πρεσβυωπία.
Για να προσφέρει ένας μονοεστιακός φακός κάτι περισσότερο στη μέση ή κοντινή απόσταση, χρειάζεται συνήθως μυωπική στόχευση σε τουλάχιστον ένα μάτι. Αυτό γίνεται με monovision ή, πιο συχνά, με mini-monovision: το ένα μάτι στοχεύεται περίπου στο μηδέν για μακριά, ενώ το άλλο σε ήπια μυωπία, για παράδειγμα περίπου −1.00 βαθμό, ώστε να βοηθά κυρίως στη μέση απόσταση (60cm) και δευτερευόντως στην κοντινή. Για άνετη ανάγνωση μικρής γραμματοσειράς στα 30cm με μονοεστιακούς φακούς απαιτούνται συνήθως 2 βαθμοί μυωπίας, οι οποίοι (με εξαιρέσεις) δεν επιλέγονται λόγω της σημαντικής επιβάρυνσης της μακρινής όρασης.
Η mini-monovision μπορεί να είναι πολύ επιτυχημένη και πολλοί ασθενείς είναι εξαιρετικά ευχαριστημένοι, γιατί βλέπουν καλά μακριά και χρειάζονται λιγότερο τα γυαλιά. Όμως δεν είναι Λ πραγματική χειρουργική διόρθωση της πρεσβυωπίας μέσω ενός φακού που καλύπτει πολλές αποστάσεις από μόνος του. Είναι διαχείριση της εστίασης ανάμεσα στα δύο μάτια.
Στην ίδια γενική φιλοσοφία ανήκουν και οι φακοί που συχνά στην αγορά αποκαλούνται enhanced monofocal ή monofocal plus. Ο όρος “monofocal plus” δεν αποτελεί επίσημη ξεχωριστή κατηγορία του FDA. Δεν υπάρχει δηλαδή επίσημη ενδιάμεση κατηγορία ανάμεσα στους μονοεστιακούς και τους EDOF. Οι φακοί αυτοί ανήκουν ουσιαστικά στη μονοεστιακή ταξινόμηση (HQL) και όχι στην κατηγορία των EDOF φακών, που έχουν ξεχωριστό FDA product code, το POE.
Παραδείγματα φακών που συχνά εντάσσονται ή προωθούνται στη συζήτηση των “monofocal plus” είναι οι Clareon® Monofocal της Alcon, οι enVista Aspire™ Intermediate Optimized Monofocal της Bausch + Lomb και οι TECNIS Eyhance™ της Johnson & Johnson. Τους συγκεκριμένους φακούς οι εταιρείες τους περιγράφουν ως μονοεστιακούς ή enhanced monofocal φακούς με ευρύτερο ή ελαφρώς αυξημένο βάθος εστίασης, όχι ως πραγματικούς EDOF.
Αυτό δεν σημαίνει ότι οι φακοί αυτοί ή οι κλασικοί μονοεστιακοί δεν παρέχουν εξαιρετικά αποτελέσματα για τον σκοπό που κατασκευάστηκαν. Σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς μπορούν να δώσουν πολύ καλή λειτουργικότητα. Μπορούν να προσφέρουν πολύ καλή μακρινή όραση και ίσως περισσότερη άνεση στη μέση απόσταση — για παράδειγμα στον υπολογιστή, στο ταμπλό του αυτοκινήτου ή σε καθημερινές δραστηριότητες. Δεν σχεδιάστηκαν όμως για πραγματική ανεξαρτησία από γυαλιά σε όλες τις αποστάσεις.
Για κοντινή λειτουργικότητα, ακολουθούν το ίδιο concept με τους απλούς μονοεστιακούς: χρειάζεται monovision ή mini-monovision. Δηλαδή κερδίζουμε κάτι στη μέση ή στο κοντά, αλλά το πληρώνουμε με ένα μέρος της τέλειας μακρινής όρασης στο συγκεκριμένο μάτι.
Το πρόβλημα αρχίζει όταν τέτοιοι φακοί προωθούνται σαν να είναι “σχεδόν EDOF”, “σχεδόν πολυεστιακοί” ή σαν να λύνουν την πρεσβυωπία με τον ίδιο τρόπο που το κάνουν οι πραγματικοί πρεσβυωπικοί ενδοφακοί, έχοντας κόστος υποπολλαπλάσιο αυτών (και παραπλήσιο των «κλασικών» μονοεστιακών). Αυτό δεν το ισχυρίζονται ούτε οι ίδιοι οι κατασκευαστές τους. Συχνά, αυτή η παρουσίαση καλύπτει τον φόβο ασθενούς ή ιατρού απέναντι στους πραγματικούς πρεσβυωπικούς φακούς, επειδή αυτοί απαιτούν αυστηρότερη επιλογή ασθενούς, ακριβέστερες μετρήσεις και πιο απαιτητική χειρουργική τεχνική δεδομένα που θα αναλυθούν στη συνέχεια.
Γι’ αυτό πρέπει να ξεχωρίσουμε τρία πράγματα: άλλο «βλέπω καλύτερα από πριν», άλλο «χρειάζομαι λιγότερο τα γυαλιά» και άλλο «έχω χειρουργική διόρθωση πρεσβυωπίας». Οι μονοεστιακοί και οι enhanced monofocal φακοί μπορούν να πετύχουν πολύ καλά τα δύο πρώτα. Δεν πρέπει όμως να παρουσιάζονται ως το τρίτο.
- Ενδοφακοί διόρθωσης πρεσβυωπίας
Οι πραγματικοί ενδοφακοί διόρθωσης πρεσβυωπίας έχουν διαφορετική φιλοσοφία. Δεν βασίζονται απλώς στο να κάνουμε το ένα μάτι να εστιάζει κοντά (με μυωπία). Έχουν οπτική σχεδίαση που στοχεύει να καλύψει περισσότερες αποστάσεις σε καθένα μάτι. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν κυρίως οι EDOF και οι πολυεστιακοί ή τριεστιακοί φακοί.
Εδώ μπαίνουμε στο πραγματικό premium concept: φακούς που σχεδιάστηκαν εξαρχής για να μειώσουν την εξάρτηση από γυαλιά σε περισσότερες αποστάσεις. Όσο πιο σύνθετη όμως είναι η οπτική σχεδίαση, τόσο μικρότερο είναι το περιθώριο λάθους. Οι φακοί αυτοί μπορούν να δώσουν εντυπωσιακά αποτελέσματα, αλλά απαιτούν σωστή επιλογή ασθενούς, ακριβείς μετρήσεις και χειρουργική τεχνική υψηλής ακρίβειας.
Α. Ενδοφακοί αυξημένου βάθους πεδίου – Enhanced Depth of Focus – EDOF (Ταξινόμηση FDA: POE)
Οι EDOF φακοί σχεδιάζονται για να προσφέρουν αυξημένο βάθος πεδίου. Συνήθως δίνουν πολύ καλή μακρινή όραση και όραση μέσης απόστασης και από λειτουργική έως πολύ καλή κοντινή όραση, ανάλογα με τον φακό, τον ασθενή και τη στόχευση. Παραδείγματα EDOF φακών είναι οι Clareon® Vivity® ή AcrySof® IQ Vivity™ της Alcon και ο TECNIS PureSee™ της Johnson & Johnson.
Δεν είναι όλοι οι EDOF ίδιοι. Κάποιοι δίνουν έμφαση στην ποιότητα της μακρινής και μέσης όρασης με λιγότερα δυσφωτοπικά φαινόμενα. Άλλοι προσπαθούν να προσφέρουν μεγαλύτερη κοντινή λειτουργικότητα, με πιθανό αντάλλαγμα περισσότερα οπτικά φαινόμενα. Σε κάθε περίπτωση, όμως, οι EDOF δεν πρέπει να συγχέονται με enhanced monofocal φακούς. Έχουν διαφορετική οπτική φιλοσοφία και διαφορετική ταξινόμηση FDA. Επιτυγχάνουν εστίαση και σε κοντινές αποστάσεις, συνήθως χωρίς την ανάγκη μυωπίας.
Β. Πολυεστιακοί ενδοφακοί (Ταξινόμηση FDA: MFK)
Οι πολυεστιακοί ενδοφακοί στοχεύουν πιο ξεκάθαρα σε όραση μακριά, στη μέση και κοντά. Είναι οι φακοί που, σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, μπορούν να προσφέρουν τον μεγαλύτερο βαθμό ανεξαρτησίας από γυαλιά.
Παραδείγματα τέτοιων φακών είναι οι Clareon® PanOptix® ή AcrySof® IQ PanOptix® της Alcon και ο TECNIS Odyssey™ της Johnson & Johnson.
Το πιθανό αντάλλαγμα είναι ότι σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να εμφανιστούν δυσφωτοπικά φαινόμενα, όπως φωτοστέφανα, ακτίνες, είδωλα ή θάμβος, κυρίως σε χαμηλό φωτισμό και νυχτερινή οδήγηση. Όταν όμως οι φακοί επιλεγούν σωστά και τοποθετηθούν με ακρίβεια, αυτά τα φαινόμενα είναι συνήθως ήπια, ανεκτά και αφομοιώνονται με τον χρόνο παρέχοντας εστίαση σε κάθε απόσταση χωρίς γυαλιά.
Γιατί κάποιοι ασθενείς μένουν δυσαρεστημένοι;
Οι μονοεστιακοί φακοί είναι πιο απλοί, πιο προβλέψιμοι, πιο οικονομικοί, συγχωρούν περισσότερα σφάλματα στον υπολογισμό και στη χειρουργική τεχνική, και έχουν λιγότερους περιορισμούς σε σχέση με την ανατομία του ματιού ή άλλες παθήσεις. Γι’ αυτό πολλοί γιατροί τους προτιμούν.
Αντίθετα, οι EDOF και οι πολυεστιακοί απαιτούν πολύ πιο αυστηρή διαδικασία. Όταν ένας premium πρεσβυωπικός φακός αποτυγχάνει, δεν σημαίνει ότι «ο φακός είναι κακός». Συνήθως υπάρχει πρόβλημα σε ένα από τρία σημεία.
- Λανθασμένη επιλογή φακού για τον συγκεκριμένο άνθρωπο
Ο ίδιος φακός μπορεί να είναι ιδανικός για έναν ασθενή και λάθος για έναν άλλο. Οι άνθρωποι διαφέρουν στον τρόπο ζωής, στις απαιτήσεις, στην ανοχή τους σε μικρά οπτικά φαινόμενα και στην ψυχοσύνθεσή τους. Άλλος οδηγεί συχνά τη νύχτα και απαιτεί άριστη νυχτερινή όραση. Άλλος διαβάζει συνεχώς ή χρησιμοποιεί πολλές ώρες κινητό και υπολογιστή. Άλλος ανέχεται εύκολα μικρά φωτοστέφανα. Άλλος ενοχλείται έντονα από ένα φαινόμενο που εμφανίζεται σπάνια σε χαμηλό φωτισμό.
Αν δεν γίνει σωστό ταίριασμα φακού και ανθρώπου, μπορεί να υπάρχει τεχνικά άρτιο χειρουργείο, αλλά παρ’ όλα αυτά δυσαρέσκεια. Ο σωστός χειρουργός πρέπει να καταλάβει όχι μόνο το μάτι, αλλά και τον άνθρωπο που βρίσκεται πίσω από αυτό.
- Λανθασμένες ή ανεπαρκώς διασταυρωμένες μετρήσεις
Στους πρεσβυωπικούς φακούς, τα μικρά σφάλματα μεγεθύνονται. Για να επιλεγεί ο σωστός ενδοφακός χρειάζεται ακριβής βιομετρία και εκτίμηση πολλών ανατομικών και οπτικών παραμέτρων.
Οι σύγχρονες οπτικές βιομετρίες τελευταίας γενιάς προσφέρουν πολύ περισσότερες πληροφορίες από παλαιότερα μηχανήματα: καλύτερη πρόγνωση του μετεγχειρητικού διαθλαστικού αποτελέσματος, εκτίμηση αστιγματισμού και ανατομικά στοιχεία που βοηθούν να κρίνουμε αν ένας premium φακός είναι κατάλληλος για το συγκεκριμένο μάτι ή αν πρέπει να αποφευχθεί.
Και όσο αξιόπιστο κι αν είναι ένα μηχάνημα, ο υπολογισμός δεν είναι ιδανικό να βασίζεται μόνο σε μία μέτρηση. Χρειάζεται διασταύρωση, ιδανικά με περισσότερες μεθόδους/μηχανήματα βιομετρίας και τοπογραφία κερατοειδούς. Η ύπαρξη του ανωτέρω εξοπλισμού, καθώς και εξοπλισμού αποκλεισμού παθήσεων που μπορεί να καθιστούν ακατάλληλη τη χρήση premium ενδοφακών (π.χ. OCT, ενδοθηλιομέτρηση κερατοειδούς), είναι αναγκαία για την προβλέψιμη και ασφαλή τέλεση τέτοιων επεμβάσεων. Όταν σχεδιάζεις όραση σε περισσότερες αποστάσεις, δεν μπορείς να χτίσεις πάνω σε «περίπου».
- Μη άριστη χειρουργική τεχνική
Δύο διαφορετικοί γιατροί μπορεί να τοποθετήσουν τον ίδιο φακό, σε παρόμοια μάτια, με παρόμοιες μετρήσεις, αλλά να έχουν διαφορετικά αποτελέσματα. Οι premium ενδοφακοί έχουν πιο σύνθετες οπτικές επιφάνειες. Για να λειτουργήσουν σωστά, πρέπει να είναι άριστα κεντραρισμένοι και ευθυγραμμισμένοι σε σχέση με τον οπτικό άξονα και την ανατομία του ματιού.
Μία μικρή μετατόπιση που σε έναν απλό μονοεστιακό φακό μπορεί να μην έχει μεγάλη σημασία, σε έναν premium πρεσβυωπικό φακό μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα της όρασης. Το ίδιο ισχύει και για τον αστιγματισμό. Αν χρησιμοποιείται premium τορικός φακός, ακόμη και λίγες μοίρες λάθους στην ευθυγράμμιση μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα.
Γι’ αυτό έχει σημασία ο εξειδικευμένος χειρουργικός εξοπλισμός, όπως τα digital markers, που καθοδηγούν το κεντράρισμα και την ευθυγράμμιση του φακού μέσα από το μικροσκόπιο. Σημασία έχουν επίσης η διάρκεια του χειρουργείου, η ενέργεια υπερήχων, η ποιότητα της καψουλόρηξης, οι τομές που μπορεί να προκαλέσουν αστιγματισμό, η σταθερότητα του περιφακίου και η αποφυγή επιπλοκών. Σε έναν μονοεστιακό φακό αυτά μπορεί απλώς να υποβαθμίσουν λίγο το αποτέλεσμα. Σε έναν premium πρεσβυωπικό φακό, μπορεί να μεγεθυνθούν και να γίνουν μη ανεκτά.
Οι ερωτήσεις που πρέπει να κάνει ο ασθενής
Αν θέλετε να πάρετε σωστή απόφαση σε περίπτωση που επιζητείτε διόρθωση πρεσβυωπίας, μην εγκλωβιστείτε στο «ποιος φακός είναι καλύτερος γενικά;». Ρωτήστε:
1. Αυτός ο φακός είναι πραγματικά φακός διόρθωσης πρεσβυωπίας ή είναι μονοεστιακός με λίγο μεγαλύτερο βάθος εστίασης; Αν σας προτείνουν έναν “monofocal plus” ή enhanced monofocal φακό, ρωτήστε αν ανήκει στους πραγματικούς EDOF/πολυεστιακούς ή αν είναι μονοεστιακός με λίγο μεγαλύτερο βάθος εστίασης, αν θα χρειαστεί monovision και σε ποιες αποστάσεις θα χρειάζεστε γυαλιά. Η τεχνική είναι καλά αποδεκτή στην πλειονότητα των ανθρώπων, αλλά η ένθεση premium ενδοφακών δεν θα πρέπει να αποκλείεται πριν από έλεγχο καταλληλότητας σε κάποιον που επιζητεί τη μέγιστη απαλλαγή από κάθε γυαλί όρασης.
2. Πόσους EDOF και πόσους πολυεστιακούς φακούς τοποθετείτε στην πράξη; Η εμπειρία έχει σημασία. Η απάντηση «και με μονοεστιακούς βλέπουν καλά» δεν απαντά στο ζητούμενο της ανεξαρτησίας από γυαλιά.
3. Για ποιον λόγο μου προτείνετε αυτόν τον φακό ειδικά σε εμένα; Ο γιατρός πρέπει να εξηγήσει γιατί ταιριάζει στο δικό σας μάτι, στην καθημερινότητα, στις ανάγκες και στις προσδοκίες σας.
4. Με πόσους τρόπους διασταυρώνετε τη μέτρηση του φακού;Στα premium αποτελέσματα, η ακρίβεια των μετρήσεων είναι κρίσιμη. Η μέτρηση με ένα και μοναδικό μηχάνημα, όσο σύγχρονο κι αν είναι, δεν εξασφαλίζει απολύτως την ακρίβεια.
5. Με τι εξοπλισμό χειρουργείτε; Ειδικά για premium φακούς, έχει σημασία αν υπάρχει ψηφιακή καθοδήγηση (digital marker) για κεντράρισμα και ευθυγράμμιση.
6. Πώς υπολογίζετε τον αστιγματισμό μου και ποιο είναι το πλάνο διόρθωσης; Ο αστιγματισμός μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το αποτέλεσμα. Πρέπει να υπάρχει σαφές πλάνο: τορικός φακός, laser κερατοειδούς ή άλλη στρατηγική.
7. Αν δεν είμαι ικανοποιημένος, ποιο είναι το πλάνο; Κανένα σοβαρό χειρουργικό πλάνο δεν σταματά στο «θα πάνε όλα καλά». Πρέπει να υπάρχει απάντηση για πιθανή μετεγχειρητική διόρθωση με laser κερατοειδούς, όπως PRK, ή σπανιότερα για αλλαγή ενδοφακού.
Καινοτομία ή αποτυχία;
Οι premium ενδοφακοί διόρθωσης πρεσβυωπίας είναι ένα πολύ ισχυρό εργαλείο. Δίνουν δυνατότητες όρασης που πριν από λίγα χρόνια δεν υπήρχαν. Όμως απαιτούν σωστή επιλογή ανθρώπου και στόχων, άριστες μετρήσεις, σωστή προεγχειρητική αξιολόγηση και χειρουργική τεχνική υψηλής ακρίβειας.
Το σωστό ερώτημα δεν είναι:
«Ποιος φακός είναι ο καλύτερος γενικά;»
Το σωστό ερώτημα είναι:
Διαθέτει ο χειρουργός το κατάλληλο σύστημα λειτουργίας (προεγχειρητικά και διεγχειρητικά) προκειμένου να αξιοποιήσει στο έπακρο τις δυνατότητες των ενδοφακών του 2026;
Αυτή είναι η ερώτηση που προστατεύει τον ασθενή από λάθος αποφάσεις. Και αυτή είναι η ερώτηση που ξεχωρίζει την πραγματική καινοτομία από την αποτυχία.
Πηγή: HEALTH TODAY MAGAZINE
